限度額適用認定証

♦適用区分は、旧ただし書き所得を同一世帯（組合での被保険者記号番号ごと）で合算し判定します。
♦旧ただし書所得とは、総所得から43万円(基礎控除額)を引いた額です。
♦多数該当とは、直近の12ヶ月内で4回以上高額療養費に該当した場合、4回目から限度額の金額となります。
◆区分「オ」に該当する方は、同一世帯全員(後期高齢者を含む)の非課税証明書の添付が必要です。

多数回該当は保険者ごとに計算するため、加入や喪失で保険者が変更となった場合（月途中でも同様）該当回数は引き継がれませんのでご注意ください。

※申請書を組合で受理した月の1日からの発行となります。
※個人番号を用いた市町村との情報連携により所得判定を行っておりますが、何らかの理由で所得情報が取得できない場合や、非課税世帯の確認のために所得証明書等の提出をお願いする場合があります。
※同一世帯内に所得未申告の方がいる場合、適用区分は「ア」となります。

70歳以上の方は適用区分が「現役並みⅠ・Ⅱ及び低所得者Ⅰ・Ⅱ」の方のみ申請が必要となります。

♦住民税課税所得額・・・総所得から所得控除額を引いた金額
♦同一世帯に70歳から74歳の方が2名以上いた場合「住民税課税所得額」がもっとも高い方の適用区分で判定されます。
（※1）世帯収入の合計額が520万円未満（1人世帯の場合は383万円未満）の場合や「旧ただし書所得」の合計額が210万円以下の場合も含みます。
（※2）適用区分が「現役並みⅢ及び一般」の方は「被保険者証」と「高齢受給者証」を医療機関等の窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いで済むようになるため、認定証の申請は不要です。

住民税非課税世帯の方