関東信越税理士会会員である税理士及びその職員・家族を加入対象として健康保険事業を行っております。

関東信越税理士国民健康保険組合

規約等・各種申請様式ダウンロード

当組合の規約等や各種申請様式は、こちらからダウンロードすることができます。
（PDFファイルになっておりますので、プリントアウトしてご利用ください。）

① 規約・規程集
② 申請書等様式集
 ※よく使用する様式は下記からダウンロードすることができます。

資格関係

国民健康保険被保険者加入申請書 target_blank

国民健康保険被保険者喪失届出書 target_blank

国民健康保険組合の組合員（75歳以上）資格取得屈出書 target_blank

国民健康保険組合の組合員（75歳以上）脱退届出書 target_blank

被保険者証・高齢受給者証・組合員証添付不能・滅失届 target_blank

国民健康保険被保険者証等再交付申請書 target_blank

自宅住所・氏名変更届 target_blank

事務所関係変更届 target_blank

資格喪失届による遅延理由書 target_blank

誓約書 target_blank

勤務証明書 target_blank

雇用証明書 target_blank

勤務形態報告書 target_blank

（学）国民健康保険法第116条届 target_blank

（遠）国民健康保険法第116条の2届 target_blank

委任状 target_blank

委任状（社労士用） target_blank

健康保険被保険者適用除外承認申請書 target_blank

国民健康保険基準収入額適用申請書 target_blank

給付関係

国民健康保険高額療養費支給申請書 target_blank

国民健康保険限度額適⽤・標準負担額減額認定申請書 target_blank

特定疾病認定申請書 target_blank

国民健康保険療養費支給申請書 target_blank

海外療養費診療内容明細書 target_blank

海外療養費領収明細書 target_blank

傷病手当金支給申請書 target_blank

国民健康保険出産育児一時金支給申請書 target_blank

国民健康保険葬祭費支給申請書 target_blank

死亡見舞金支給申請書 target_blank

第三者行為による被害の届出書（交通事故） target_blank

第三者行為による被害の届出書（傷害） target_blank

第三者行為による被害の届出書（動物） target_blank

自損事故による疾病届（交通事故） target_blank

事故発生状況報告書 target_blank

誓約書 target_blank

念書 target_blank

人身事故証明書入手不能理由書 target_blank

保健事業関係

人間ドック等補助金交付申請書 target_blank

定期健康診断補助金交付申請書 target_blank

特定健診データ入力シート target_blank

インフルエンザ予防接種補助金交付申請書 target_blank

インフルエンザ予防接種補助金交付申請書（事務所一括用） target_blank

保養所利用補助金交付申請書 target_blank

保養所利用補助金交付申請書（事務所一括用） target_blank

ホテルオークラ東京ベイ　保養所利用申込書 target_blank

子宮頸がん予防接種補助金交付申請書 target_blank

ヒブ（Hib）ワクチン接種補助金交付申請書 target_blank

肺炎球菌・水痘・流行性耳下腺炎予防接種補助金交付申請書 target_blank

新型コロナウイルスPCR検査申込書 target_blank

健康宣言エントリーシート target_blank


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